长城心血管健康周

心房颤动（简称房颤），顾名思义，心房发生了颤动，在整体人群中，房颤发生率为1%，是最常见的持续性心律失常。随着年龄增长房颤的发生率不断增加，在40～50岁人群中，发生率约为0.5%，75岁以上人群可达10%。房颤时心房激动的频率达300～600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达100～160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。导致心房内血流流动缓慢，容易形成血栓。

房颤的危险因素

房颤的危险因素很多，有一部分是可逆的，比如甲亢、手术应激等，在这些危险因素去除后，房颤可好转。

大量研究发现，房颤和生活方式有很大的关系，作息不规律、长期熬夜、经常处于焦虑和紧张状态、大量饮酒、浓茶和咖啡，均会增加房颤的发生率。

肥胖、活动减少及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征也会增加房颤的发生率，且有研究发现，对于这些危险因素进行严格控制，可降低房颤的发生率，减少射频消融后房颤的复发率。

高血压、糖尿病、冠心病等作为房颤的原因已被大量研究证实，上述疾病不但促进了发生的发生，也决定了房颤的后续抗凝治疗。

疾病类型

房颤一般根据发作的频率和持续时间将其分型如下：

临床上还有一些特殊类型的房颤，如：

首诊房颤：首次就诊发现的房颤；

非瓣膜病房颤：指无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜置换、二尖瓣修复等情况下发生的房颤；

沉默性房颤：又称无症状性房颤，是指没有临床症状的房颤。

典型症状

心悸、头晕、胸闷、乏力为房颤患者的常见症状，部分患者还可以出现黑矇、晕厥、多尿等，有器质性心脏病的患者心室率快时可诱发心绞痛或心衰，也有部分房颤患者无任何症状。

房颤根据发作频率和持续时间不同，其症状有显著差异。

阵发性房颤

1、频率不快，可无明显症状；

2、心率快，患者感到心悸、心慌、气短、心脏乱跳、烦躁、乏力等，听诊心律不齐、心音强弱、快慢不一，此外还有脉搏短拙，多尿等；

3、心率过快，引起血压过低甚至晕厥。

持续性房颤

持续性房颤患者主要临床表现为心悸、气短、活动后心室率加快等。此外，还存在较高的体循环栓塞的发病率，特别是风湿性心脏病合并房颤时，脑血管栓塞的发生率更高。

房颤的诊断

房颤通过心电图即能够确诊，最大的特征为绝对不齐（图1），此时心房活动完全处于紊乱状态，正常的窦性P波消失，代之以一系列快速、大小不等、形态各异的心房颤动波（f波），频率约为350~600次/分；

这些f波就如同一个个小炸弹，不断轰炸着房室结，房室结接受了太多的激动，因而不能像之前那样规律有序地将激动依次传导下去，而是以一种随机的方式传导下去，导致了RR间期随机变化，没有任何规律，呈现为绝对不齐。

图1 房颤的心电图表现：P波消失，代之以f波，RR间期绝对不齐

房颤的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗两方面。药物治疗不可以根治房颤，药物治疗的主要目的是恢复窦性心律、控制快速心室率 、防止血栓形成，预防脑卒中。手术治疗可以根治房颤但是有一定复发率，主要包括射频消融和外科迷宫手术。

1、预防治疗

所谓上医治未病，预防很重要，在具有房颤危险因素而没有进展为房颤时，即进行危险因素的控制，避免房颤的发生，称之为房颤上游治疗。包括控制体重、控制血压、控制血糖、规律作息、适度活动等。

但需要注意的是，并不是发生房颤后预防治疗就不再重要。积极的危险因素控制后，部分患者房颤可逆传，即使不能逆转，危险因素管理好的患者，房颤治疗的效果也更好。

2、药物治疗

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

药物治疗房颤可控制节律、心室率、预防血栓栓塞的发生。

抗凝药物

房颤最可怕的地方不在于心悸，不在于心房功能丧失，而在于卒中。卒中的预防，也就是房颤的抗凝治疗至关重要。应积极配合使用抗凝药物进行预防。抗凝治疗一定要有专科医生指导，抗凝过度可能导致出血，抗凝强度不够则没有预防作用。

合并瓣膜病患者

应采用华法林抗凝，需定期监测INR，将值控制在2.0~3.0。

非瓣膜病患者

应根据CHA2DS2-VASc评分法进行危险分层评估后用药。≥2分的患者需要使用抗凝药物预防血栓形成，常用药物包括新型口服抗凝药（如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等）以及华法林。

患者应在医师指导下选取合适抗凝药物，一般而言，新型口服抗凝药疗效稳定，不需要反复复查凝血指标，同时颅内出血等大出血事件风险较低，为多数房颤患者的优选方案。

左心耳封堵治疗

左心耳封堵治疗是抗凝禁忌的替代治疗，避免卒中同时最大限度的避免出血风险

需要电复律的房颤患者

当房颤持续时间不超过48h，可在使用抗凝药的同时进行电复律；超过48h，需接受3周抗凝药物治疗后再行电复律，或经过经食道超声心动图证实无左房血栓形成并给予充分抗凝的同时可行电复律。待心律转复后继续抗凝治疗4周。

节律控制药物

IA类（奎尼丁、普鲁卡因胺）、IC类（普罗帕酮）或III类（胺碘酮）药物均可能转复房颤。房颤持续时间越短，用药越及时，转复成功率越高。

用药注意事项

1、IC类药物可致房室传导阻滞，室性心律失常、低血压，严重器质性心脏病患者不宜使用。

2.、胺碘酮是目前常用的维持窦性心律药物，可用于合并器质性心脏病的患者，不良反应包括低血压、心动过缓以及肝功能异常、甲状腺功能异常、肺纤维化等。

控制心室率药物

有效控制心室率，可以尽可能降低房颤引起的心脏功能紊乱。控制心室率的常用药物包括：

1、β受体阻滞剂，如阿替洛尔和美托洛尔，经常单独应用。

2、钙通道拮抗剂，如维拉帕米和地尔硫䓬，多用于无器质性心脏病。

3、洋地黄类如地高辛，目前医生多用于伴有左心衰时的心室率控制。

3、手术治疗

房颤的常见的手术治疗包括射频消融和外科迷宫手术。

射频消融

射频消融对房颤有显著的治疗效果，适用于绝大多数房颤患者。其主要优势包括微创、无痛、恢复快等。2018欧洲心脏病学会指南指出，目前房颤消融成功率可达60%~90%，再次消融成功率将进一步提高。

射频消融治疗术一般是比较安全的，但也同样存在一定的风险性，比如可能导致房室传导阻滞、血栓形成、心脏压塞和局部血管出血等。

术后须卧床6~12小时，同时在穿刺部位压迫止血，术后应继续服用抗凝药2~3个月，对于术中消融范围广泛的患者可给予4周的抑酸药物治疗以预防食管黏膜损伤。术后需定期复查动态心电图以评估手术效果。

外科迷宫手术治疗

外科迷宫手术即按照心脏迷宫路线进行切割和缝合心房肌肉，是最早的房颤非药物治疗方法之一，被称为外科治疗房颤的金标准。

目前主要用于因合并其他心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤患者，可有效维持窦性心律，具有较高的成功率。随着新型外科手术技术的发展，迷宫手术治疗房颤从以往的1个小时缩短到20分钟左右。

但是该手术缺点是手术创伤大，特别是术后出血和病态窦房结综合征的发病率较高。

术后需严密监测患者心电图，每日进行一次心排出量测定。术后常规抗凝治疗6~8周，如果同时为心脏瓣膜置换术者，则术后终生抗凝治疗。

4、日常生活管理

饮食管理：患者应尽量不吃刺激性食物，如辣椒，浓茶，咖啡等。 禁止食用会刺激心跳加速的食物，如过热、过烫以及过硬的食物。如果伴有高血压、高血脂症状，应养成低盐低脂的饮食习惯，多食新鲜水果、蔬菜、菌类等，少食蛋黄，降低胆固醇。

运动管理：患者出院后1~2周即可进行相对正常的生活和工作，但应避免重体力劳动或运动，1~2个月后可恢复完全正常的生活和工作，但应禁止剧烈运动。

作息管理：应保持充足睡眠和休息，轻度患者应适当休息，避免劳累，有严重血液动力学障碍者应绝对卧床休息，避免左侧卧位。