新冠病毒无症状感染者之谜

新冠疫情暴发以来，有一个问题给人们带来了极大困惑，那就是关于怎么样才算无症状感染者？

进入2022年，人们的这种困惑愈发加深。因为，上海疫情中，一方面，无症状感染者的比例出奇得高；另一方面，很多中招者在社媒上爆料称，自己高烧39、40℃，却被归在无症状感染者之列。

其他地区疫情中，也有类似事情被曝出。

与此同时，一直以来，北京市核酸阳性感染者中，无症状感染者的比例显著低于其他地区。

以上事实很难不让人产生不同地区所执行的无症状感染者诊断标准有所不同的疑问。

高烧40度不退，这个其实叫无症状？

最近，网络上流行的一篇标题为高烧40度不退，这个其实叫无症状网文进一步增加人们的困惑。

但是，稍微有点医学常识的人一眼就可以看出，高烧40度不退，这个其实叫无症状这篇文章绝对不是出自医学专业人士之手。

比如，文中说，

但什么是无症状，普通人的认知，会和医学上的定义，存在很大的差异。

……

普通人对无症状的理解，顾名思义，那就是无症状，……。

……

医学上的无症状感染者，指的是无临床症状的感染者，而不是无症状。

什么意思呢？

就是你阳性后高烧40度，烧到起不来床，同时全身无力，肌肉酸痛，呕吐，恶心，头痛，腹泻，这只能算无症状感染者，不能算确诊患者。

这个定义全球通用，不止中国。

首先，并不存在医学中的无症状不等于大众理解的无症状问题，医学上的无临床症状就是字面上的意思，与一般人理解的无症状并没有不同。

关于新冠病毒无症状感染者，这是一个有关疫情防控的概念，国家《新型冠状病毒肺炎防控方案》中有明确的定义，在第四条疫情监测之疫情发现报告不分明确指出：

无症状感染者是指新冠病毒病原学检测呈阳性但无相关临床表现者。

严格来说，医学上的临床表现包括症状和体征。症状是指患者自我感觉到的不适，体征是身体上存在着的可以客观手段检测到的异常。比如，疼痛就是症状，而体温异常升高，即发烧其实是一种体征。

但是，非专业语境下，将临床表现笼统称为症状也并无不妥。

由此可见，网文中你阳性后高烧40度，烧到起不来床，同时全身无力，肌肉酸痛，呕吐，恶心，头痛，腹泻，这只能算无症状感染者，完全是作者臆想，这也说明作者应该是一个医学外行。

简单搜索可以发现，这篇网文最早出现在11月17日晚间，网易号上的@远方青木 应该是该网文的首发作者。

网易号给这位作者的认证信息是财经内容作者，所创作的内容五花八门，显然不是医学专业人士或机构作者。

这也就难怪文章的内容如此外行，那么，文章其他部分也就失去了任何阅读和参考价值。

专家的科普能为例解惑吗？

针对高烧40度不退，这个其实叫无症状这篇网文，媒体邀请了北京地坛医院感染性疾病临床中心主任、主任医师陈志海作为专家对新冠诊断标准做了科普。

这位专家的科普是对《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第九版）》临床分型部分通俗的表述，除了无症状感染者一条。

因为，我刚才说了，无症状感染者属于疫情防控中的概念，《诊疗方案》并不涉及。

到底怎样才算无症状感染者呢？

《防控方案》附件 3新冠肺炎监测方案部分给出了更具体的定义：

无症状感染者，新冠病毒病原学检测呈阳性，无相关临床表现，如发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等可自我感知或可临床识别的症状与体征，且CT影像学无新冠肺炎影像学特征者。

透过这一具体定义，我们可以进一步确认网文高烧40度不退，这个其实叫无症状的内容毫无依据。

但是，不管是专家的科普，还是《防控方案》中明确而具体的定义，都仍难以消除人们有关无症状感染者的困惑。

问题出在哪里呢？

严苛的诊断标准给确诊病例设置了高不可攀的龙门

问题在于，《防控方案》与《诊疗方案》之间的衔接，乃至《诊疗方案》内部的诊断标准与临床分型之间存在着严重混乱。

如果以《防控方案》给定的无症状感染者的定义与《诊疗方案》临床分型进行衔接，则毫无违和，正像专家科普的那样：

新冠病毒病原学检测呈阳性，但完全没有任何临床表现（症状）的患者，就是无症状感染者；

核酸（病原学）检测阳性，只要存在任何轻微症状，但肺部CT（影像学）没有肺炎表现，就是轻型；

具有较为明显的症状，影像学（CT）可见肺炎表现，就是普通型。

……

然而，《诊疗方案》的诊断标准却让绝大部分无症状感染者难以跳跃确诊病例的龙门，不能成为确诊病例，哪怕你有再明显的症状和体征，也就无缘临床分型。

按照《防控方案》附件3新冠肺炎监测方案之无症状感染者信息报告与订正部分的要求，确定为阳性感染者的报告中只有无症状感染者这一种分类。只要出现相关症状，就需要在24小时内订正为确诊病例。

这样看，从无症状感染者到确诊病例可以轻而易举无缝衔接。比如，只要出现发烧，哪怕只是低烧，都可以在24小时内订正为确诊病例。

如果事情真是这样，无论如何也不会出现社媒上反映出来的高烧40度却被归为无症状感染者的混乱。

混乱的出现在于《诊疗方案》非常严苛的诊断标准。

《诊疗方案》的诊断标准

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第九版）》临床诊断诊断分为两个步骤：第一步，确定疑似病例，第二步，才是确诊病例。

按照这个诊断标准，确定疑似病例都不是件容易的事。

如果没有明确的流行病学史，想要确定为疑似病例，有两条路：

一条是，符合临床表现中任意 2 条，同时新型冠状病毒特异性 IgM 抗体阳性；

第二条是，符合临床表现中的全部 3 条。

也就是说，如果没有流行病学史，又没有检测IgM 抗体（这种检测似乎只疫情最初期使用过，后来已经不常规检查了），那就需要具备全部3条临床表现。

而3条临床表现中，除了症状和体征，其他两条是CT片上有肺炎，和血常规检查淋巴细胞不升高。

即使有流行病学史，要确定疑似病例也需要符合3条临床表现中的2条。

这也就意味着，如果没有进行血常规和胸部CT检查，任何一个人都不能被确定为疑似病例。

而根据确诊病例的诊断标准，所有确诊病例只能出自疑似病例中。

如果连疑似病例都不是，根本没有资格参与确诊病例的竞逐。

而从疑似病例到确诊病例的条件其实只有一条，那么就是新冠病毒核酸检测阳性——抗体并不常规检查，已经基本不作为诊断标准了。

现实中，病例的发现几乎全部来自核酸筛查，发现阳性后再划分无症状感染者和临床确诊病例。

也就是说，最新的第九版《诊疗方案》，诊断标准却仍停留在疫情最初的版本上，流程上与实践已经脱节。

对于如此重要的指南性文件，如此落伍，结果是，给确诊病例设置了高不可攀的龙门。

当然了，这种混乱却给京沪两地执行不同的无症状感染者诊断标准提供了合理的解释：

北京的低无症状感染者比例是应该是执行《防控方案》无症状感染者定义与《诊疗方案》临床分型衔接的结果，正如地坛医院专家所科普的那样；

而上海极高的无症状感染者比例应该是严格执行《诊疗方案》中诊断标准的结果。

京沪两地的从业者似乎都没有错。

不正经说，错的只有氓众不懂认真阅读和深刻理解《防控方案》和《诊疗方案》的深意。

正经说，《诊疗方案》的诊断标准该改改了。