本文来源：郭茹,廖晓阳,李志超,等.DASH饮食模式治疗高血压的研究进展与挑战[J].中国全科医学,2021,24(20):2508-2513.
作者：郭茹，廖晓阳，李志超，赵茜
通信作者：廖晓阳，教授，硕士生导师 单位：四川大学华西医院特需医疗中心全科病房 国家老年疾病临床医学研究中心
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终止高血压（DASH）饮食是国际高血压联盟及多国高血压防治指南推荐的一线非药物控制血压措施，但因饮食复杂度高、文化适应性差，导致患者依从性低下。改良DASH饮食契合不同的饮食文化和疾病特殊需求，有利于提升饮食推广性、治疗效果及患者依从性。
本文系统梳理并探讨改良DASH饮食相关文献，发现多数研究证实改良DASH饮食能有效降低高血压患者血压及相关心血管风险，但相关证据并不统一。改良DASH饮食效果取决于改良方法和干预途径，但有效的改良成分、具体的成分组合方案以及有效的干预途径并不清楚。未来亟需开展进一步的高质量大规模临床研究，以明确改良DASH饮食效果以及有效的改良方法，为高血压的精准防控提供更有针对性的依据。
改良DASH饮食起源与发展
增强降压效果的改良DASH饮食
DASH试验成功后，为了进一步提升DASH饮食治疗高血压的效果，1997年NHLBI设计了一项随机交叉对照试验DASH-钠，对标准DASH饮食进行钠含量改良探索。DASH-钠试验将DASH饮食中钠盐含量设置为3、6 、9 g，分别对应低钠DASH饮食、标准DASH饮食、经典美国饮食中的钠含量DASH饮食，是最早对DASH饮食进行改良的研究，并首先提出了低钠DASH饮食。随后，多个国家和地区开始了改良钠盐的DASH饮食研究。2009年，NOWSON等在DASH饮食的基础上，对钠盐及红肉两种成分进行改良，设计出低酸低钠的饮食，研究首次将减钠与其他饮食条目的改良结合。在此研究后，研究者基于增强降压效果的目的，进行了多种钠盐或者同时结合钠盐与其他有明确降压效果成分的改良DASH饮食研究。
适应饮食文化的改良DASH饮食
2010年，WHITT-GLOVER等研究者发现，非裔美国人由于饮食文化的差异性不愿遵从DASH饮食，DASH饮食的菜单针对美国白人制定，不符合非裔美国人传统饮食习惯，导致依从性低。研究者提出了按照非裔文化习俗对DASH饮食成分进行改进与优化，在标准DASH饮食中增加脂肪含量以契合非裔美国人的饮食习俗，重点要求增加蔬菜水果摄入量，降低饮食难度，从而增加依从性。这种改良的DASH饮食开启了适应不同族裔文化的改良研究。同年，研究者探索了根据西班牙/拉美人饮食习惯修改标准DASH饮食食谱。2016年，研究者开始了对亚裔的饮食改良，根据不同国家的高血压营养指南及传统食物特点设计出日本改良的DASH饮食（DASH-jump）、加拿大华裔改良的低钠DASH饮食（DASHNa-CC）等。后续各国研究者针对不同地区和民族饮食文化特点开展了一系列改良DASH饮食研究。
改良DASH饮食的主要类型
改良DASH饮食在标准DASH饮食的基础上，对食物成分及量进行改变。改良的成分可以是部分或者全部成分，并对一种或数种成分类别重点改良。常见的重点改良成分类别包括钠盐、蔬菜水果、脂肪、红肉及特殊食物。
（1）改良钠盐的DASH饮食
1997年，NHLBI进行DASH-钠研究，将盐含量从标准DASH饮食的6 g改到3 g。其后，NASEEM等探索改良钠盐的DASH饮食对巴基斯坦高血压患者的降压效果，将每日钠摄入量限制为1.5 g，能量限制为2 000 cal，钠摄入量明显低于标准DASH饮食制定的2.3 g（钠盐5.75 g）每天的量。2020年，潘金国等开展了改良的限盐DASH饮食对中国高血压患者降压效果的研究，使用含盐量18%限钠盐，患者摄盐量控制在≤3 g/d。此外，KIM等、LEE等研究者开展的研究将钠盐的限制扩展到含钠食品，包括韩国传统泡菜、大酱等高钠食品。
（2）改良蔬菜水果类的DASH饮食
2015年，PAULA等根据当地的饮食习惯制定改良DASH，鼓励进食的主要成分之一即为蔬菜水果。2016年JURASCHEK等为了提升非裔美国人在家中对DASH饮食依从性，降低遵从DASH饮食的难度，降低其血压水平，设计了"Five Plus Nuts and Beans"研究，只要求受试者遵从标准DASH饮食中蔬菜水果及豆类的进食标准，其他食物不作要求，成为简化的改良DASH饮食。
（3）改良脂肪类的DASH饮食
2005年，NOWSON等为了探索降压同时减重的饮食模式，在标准DASH饮食基础上对脂肪进行严格控制，包括对脱脂乳制品、油脂、黄油等进行限制，并限定上述食物具体摄入量。WHITT-GLOVER等研究者为改善非裔美国人的饮食依从性，在标准DASH饮食基础上减少脂肪摄入，将脂肪供能控制在25%以下、饱和脂肪供能在7%以下，同时增加水果蔬菜的摄入量。
（4）改良特殊食物的DASH饮食
2016年，ZOU等为提高加拿大华裔的饮食依从性，将DASH饮食与中医食疗相结合，形成改良DASH饮食。其在DASH饮食八大类别下选用中医推荐的降血压食物，主要有34种具有降压功能的食物。如DASH饮食蔬菜类别中选用中医推荐的芹菜、大蒜、洋葱、茄子、胡萝卜、西红柿、蘑菇、菠菜、黑木耳、青葱、土豆、冬瓜、苦瓜。此外，增加5种具有降压功能的草药茶：决明子15 g/d、枸杞子10 g/d、菊花10 g/d、阔叶冬青叶5 g/d、绿茶5 g/d。
（5）其他类别的改良DASH饮食
标准DASH饮食适应各种族饮食文化习俗时，常需要对大多数饮食条目下的食物进行重新定义，增加当地传统食物，符合当地烹饪习俗。部分改良DASH饮食未对某一成分特别注重，而是整体饮食类别下的食物改良。
2010年，研究者根据西班牙/拉美人饮食习惯修改标准DASH饮食食谱，纳入拉丁美洲裔的食品。2016年，日本KAWAMURA等开发了DASH-jump饮食。DASH-jump饮食采用全谷物糙米作为主食，加入日常食用的海产品，以及日本典型菜肴的烹饪原料包括发酵产品，如味噌、酱油和醋。DASH-jump饮食的特点是增加当地食物和调味品。2019年，GAJEWSKA等在DASH饮食基础上进行食物改良以适应波兰人的饮食习惯和饮食偏好。
改良DASH饮食的效果
（1）血压
目前研究中，改良DASH饮食降压效果并不统一。多数研究证实了改良DASH饮食的降压效果，在未显示明确降压效果的研究中，作者考虑可能与研究样本量、改良类型、患者的依从性等因素相关。例如，WHITT-GLOVER等研究中仅纳入25例患者，其中试验组14例；在JURASCHEK等研究改良后的饮食仅纳入了高钾食物，而既往研究发现含钾食物降压效果弱于DASH饮食。因此，在对DASH饮食进行改良时，需要保留主要的饮食成分，以保证降压效果。
（2）心血管
危险因素高血压相关心血管危险因素包括肥胖或腹型肥胖、糖耐量受损和/或空腹血糖异常及血脂异常等。目前多项研究探讨了改良DASH饮食对高血压相关危险因素的作用。
（4）体测指标
体测指标包含腰围、体质量、体质指数（BMI），反映患者肥胖或腹型肥胖的程度。多项研究显示，改良的DASH饮食干预后，高血压患者的腰围显著减小（-1.5±2.6）cm，体质量降低（-3.3±16）kg，BMI下降（-0.6±2.5）kg/m2。但同时，LEE等及NOWSON等开展的研究显示，改良DASH饮食干预后受试者体质量虽有降低〔（-4.9±0.6）kg/（-0.4±2.1）kg〕，但与对照组相比体质量的降幅并无统计学意义（P>0.05）。改良DASH饮食可以降低高血压患者的腰围、BMI，但是否能够有效降低体质量目前并无统一证据。
（5）血糖
改良DASH饮食干预后，高血压合并糖尿病患者的餐后2 h血糖明显降低（-5.6 mmol/L），并且随着干预时间延长，餐后2 h血糖值继续呈现下降趋势。同时，研究发现，改良DASH饮食干预后，部分高血压合并糖尿病的患者可以实现停用降糖药物。但也并非所有的研究显示改良DASH饮食干预对血糖控制有益，JURASCHEK等发现，改良DASH饮食干预反而增加了高血压患者空腹血糖水平，加重胰岛素抵抗，这也与其饮食改良时仅对蔬菜水果类食物进行限定相关。
（6）血脂
多项随机对照研究显示，改良DASH饮食可以降低高血压患者的总胆固醇（TC）水平（-0.7 mmol/L）、三酰甘油（TG）水平（-0.3 mmol/L）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平（-0.40~-0.14 mmol/L），但同时也降低了高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平（-0.11 mmol/L）。JURASCHEK等的研究发现，对高血压前期和高血压患者进行改良DASH饮食干预，其尿酸、血脂水平均没有显著变化。改良DASH饮食多保留了标准DASH饮食低脂的特点，而JURASCHEK等[25]的研究未对油脂进行限定，这可能是其研究中血脂水平无明显改变的原因。
改良DASH饮食治疗高血压面临的挑战
虽然多数研究提供了改良DASH饮食降低高血压患者血压及心血管危险因素的证据，但整体研究的结论并不统一。改良DASH饮食作为提升高血压患者饮食干预效果及依从性潜力的措施，在目前研究及应用中面临诸多挑战。
（1）有效的改良方法不清楚
标准DASH饮食各组分中，蔬菜、水果、坚果和豆类、全谷物、低脂乳制品均显示出降压效果，同时限制钠盐及红肉也可以进一步降低血压。研究显示，上述任何一种单一食物成分的降压效果均低于DASH饮食组合的降压效果。改良DASH饮食对标准DASH饮食的八大食物类别和饮食菜单进行调整，在降低遵从饮食难度的同时也可能提高饮食干预效果。JURASCHEK等为了增强贫穷地区非裔美国人的治疗依从性，在对DASH饮食改良时仅限定了受试者蔬菜水果类的进食量，导致饮食干预对患者的血压及相关心血管危险因素均无明显影响。LEE等根据韩国饮食特点对DASH饮食进行改良，增加谷物和鱼肉及鸡肉等蛋白质，进一步降低钠盐摄入量，但饮食干预后韩国受试者的血压降幅并无统计学意义。
明确有效的改良方法是改良DASH饮食推广及应用的前提。研究显示，以钠盐、蔬菜水果为改良重点的DASH饮食具有较好的降压效果，但仅限制单个食物类别的改良是无效的，具体有效的改良食物类别及组合方法不清楚。总之，目前全球DASH饮食的改良方法多种多样，但缺乏有效、可推广的改良方法的证据。
（2）有效的干预途径不明确
GAJEWSKA等开展的改良DASH饮食研究显示，接受有针对性的个体教育的患者比接受团体教育的患者血压（SBP/DBP：-4.5/-2.9 mm Hg）、BMI（-1.2 kg/m2）和体质量（-3.3 kg）降幅更大，患者依从性更强。接受团体教育的患者SBP、空腹血糖、餐后2 h血糖及LDL-C水平无明显变化，胰岛素抵抗反而加重。韩国的一项改良DASH饮食研究发现，在办公室环境下对患者进行营养教育不能改善其血压水平。另一项针对韩裔文化改良DASH饮食研究却发现，饮食联合运动干预能够显著降低韩裔高血压患者的血压（SBP/DBP：-4.5/-2.5 mm Hg）。此外，持久的强化干预，比如增加干预频次、长期持续性随访、保持紧密的医患关系等也有助于增强患者依从性，增加治疗效果。
医疗营养干预在高血压患者中的应用越来越广泛，精准的营养教育与良好的医患关系是高血压平稳治疗的重点。但是精准的个体教育时间的人力成本高，缺乏患者之间的交流。综合干预的效果强于单项干预，但复杂的干预存在依从性问题。兼具有效性与可行性的干预途径需要更多研究来明确。
（3）缺乏社区环境下的干预研究
社区是以生活方式干预控制血压的主战场，但一直缺乏有效提升依从性的方法，尤其是饮食干预。而饮食干预在无控制条件的社区环境中的效果及依从性，反映了其在真实世界中的有效性和外推性。改良DASH饮食契合不同文化及习惯的人群，降低了实施难度，在社区环境的饮食干预中具有较强的可行性。目前有部分研究者已经开始用"试验性研究"探索改良DASH饮食在社区环境下的效果及可行性，但整体样本量小，随访时间短，设计不够严谨，不能提供高质量的研究证据。同时，研究缺乏改良DASH饮食对心血管疾病防治效果、不良反应、依从性等结果报道，不能全面反映改良DASH饮食的有效性与安全性。未来需要在社区环境下开展更多大样本、设计严谨的改良DASH饮食干预研究。
展望
改良DASH饮食是健康防治、文化习俗和社会经济的共同产物，受多种因素的影响，目前并无统一的证据显示改良DASH饮食的效果。改良DASH饮食效果取决于改良方法和干预途径，但有效的改良成分、具体的成分组合方案以及有效的干预途径并不清楚。改良DASH饮食在社区环境的实施方法、依从性以及效果缺乏高质量研究证据。未来需要在不同地区开展高质量大规模临床研究，以验证改良DASH饮食及不同改良方法的效果，为高血压的精准防控提供更有针对性的依据。
编辑：崔莎
