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肺癌的标准治疗,目前已经进入到精准治疗的阶段,手术切除、化疗、放疗、分子靶向治疗、抗血管生成治疗以及免疫治疗,在肺癌中都扮演着极其重要的地位。但是,上述所有的治疗手段,都建立在准确的肺癌 TNM 分期和总分期的基础上进行。
在肿瘤分期中,肺癌的分期是比较复杂的,记忆难度很大。但归纳起来,总还是有一些方法可循的。下面我们就从T 分期、N 分期、M 分期、临床分期(第八版 TNM 分期)这四个方面分别来谈一谈。一、什么是肺癌 TNM 分期
国际肺癌研究学会(International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC)于 2015 年对肺癌分期系统进行了更新,制定了第八版国际肺癌TNM分期标准,其修订稿发表于《Journal of Thoracic Oncology》,新版分期于 2017 年 1 月正式颁布实施。新的分期标准采纳了来自 16 个国家的 35 个数据库,包含了自 1999 年-2010 年间新发病的 94,708 例肺癌病例。第八版新版分期的优势在于能够更好的显示患者的预后,对临床具有更高的指导价值。
TNM 全称为 Tumor Node Metastasis。Tumor 指肿瘤原发灶的情况,包括肿瘤大小、主支气管距离隆突受累距离、肺 不张的范围、横膈受累情况和纵隔胸膜侵犯;分别用 TX、T0~T4 来表示。Node 指区域淋巴结(regional lymph node)受累情况。区域淋巴结的评估在 总分期中扮演着极其重要的地位。尤其淋巴结转移站数及是否存在跳跃性转移对预后会 产生重要影响。分别用 NX、N0~N3 表示。Metastasis 指远处转移,包括,转移器官及转移灶数目,同时第八版纳入了远处寡 转移病灶的评估。分别用 MX、M1a、M1b、M1c 来表示。
当一个临床病例有了 TNM 分期,我们进而可以推断出总分期,也就是 I-IV 期中是具体哪一期。
二、如何快速准确的判断TNM分期
1、T 分期:从大小、位置、浸润范围 3 个维度记忆
肺癌分期中,最复杂的要属 T 分期,它不是单纯的以大小或浸润深度去区分,而要从大小、位置、浸润范围三个维度去界定。满足其中任何一个维度,即可定义为该 T 分期,通常就高不就低。如:肿瘤大小只有 1cm,但位置在主支气管,那么该肿瘤应归为 T2 期。
肿瘤大小:以 3cm,5cm,7cm 为界,其中 T1 和 T2 又按每 1cm 进行了分割。肿瘤位置:1 个结节时,分为 T1a SS(Superficial Spreading,表浅扩散)和 T2 Centr(Central,中央);同侧 2 个及以上结节时,分为 T3 Satell(Satellite,卫星)和 T4 Ipsi Nod(ipsilateral nodules,同侧结节)。浸润范围:分为 T1a (mi)(Minimally Invasive,微浸润),T2 Visc Pl(Visceral Pleura,脏层胸膜),T3 Inv(Invision,浸润)和 T4 Inv。注:在进行临床分期时,T1a SS、T1a (mi) 与 T1a 一致,T2 Centr、T2 Visc Pl 与 T2a 一致,T3 Satell、T3 Inv 与 T3 一致,T4 Ipsi Nod、T4 Inv 与 T4 一致。
2、N 分期:周围 → 中央 → 对侧
再来看N 分期,肺癌淋巴结共分为 14 站,其中 1~9 站淋巴结(包括锁骨上区淋巴结,上纵隔区淋巴结,主动脉淋巴结,下纵隔区淋巴结)主要位于中央,10~14 站淋巴结主要位于肺周及肺门。
未发生淋巴结转移时,归为 N0。发生淋巴结转移时,若受累淋巴结主要位于肿瘤周围(即同侧 10~14 站),则归为 N1;若受累淋巴结已达中央区域(即 1~9 站),则归为 N2;若受累淋巴结已到达对侧,则归为 N3。
表2:左侧为肺部组织实物模型,右侧为14个标记点名词
3、M 分期:记住一张表即可
三、临床总分期
怎么根据分期表准确对应清楚自己的分期呢?接下来的这句话很重要,实际分期反着看!
TNM 分期表进行临床分期时,可采用先 M、再 N、后 T 的方法。
先看 M 分期—— 若为 M1a 或 M1b,则不需看 T 和 N,直接归为 ⅣA 期;若为 M1c,也不需看 T 和 N,直接归为 ⅣB 期;若为 M0,则需要去看 T 和 N。
再看 N 分期(M0 情况下) —— 若为 N1,任何 T1 或 T2 均归为 ⅡB 期;任何 T3 或 T4 均归为 ⅢA 期;若为 N2,任何 T1 或 T2 均归为 ⅢA 期;任何 T3 或 T4 均归为 ⅢB 期;若为 N3,任何 T1 或 T2 均归为 ⅢB 期;任何 T3 或 T4 均归为 ⅢC 期;若为 N0,则主要看 T。
最后看 T 分期(M0、N0 情况下) —— 若为 T1(T1a,T1b,T1c),则归为 ⅠA 期(ⅠA1,ⅠA2,ⅠA3);若为 T2a,则归为 ⅠB 期;若为 T2b,则归为 ⅡA 期;若为 T3,则归为 ⅡB 期;若为 T4,则归为 ⅢA 期。
注:任何 T1 包括 T1a、T1b、T1c、T1a SS、T1a (mi) ;任何 T2 包括 T2a、T2b、T2 Centr、T2 Visc Pl;任何 T3 包括 T3、T3 Satell、T3 Inv;任何 T4 包括 T4、T4 Ipsi Nod、T4 Inv。
四、分期评估的类型
有了 TNM 分期,临床分期,一个完整的分期书写,还需要一个此次分期评估的前缀类型描述,如下。
肺癌的TNM分期和临床分期经常让临床医师犹如雾里看花,找准上述的关键点和技巧后, 就能快速便捷准确地分期,让临床医师的工作更加事半功倍,得心应手!