周逊 肾内科主任医师
最近接诊的一位男性患者，他姓杨，年龄41岁。杨先生自诉患病时间仅为一个月，于一月前杨先生突然感觉头痛头昏及胸闷气促，并伴有恶心欲吐，测量血压高达200/120mmHg，去医院后随即留取尿液与抽血化验检查，显示尿蛋白2+、血肌酐为983.4μmol/L。基层医院的医生建议杨先生立即转院诊治。
患者于数天前来我院进一步检查，结果显示：肾功能达到尿毒症水平（血肌酐1028.7μmol/L）、中等量蛋白尿（尿蛋白2+，24小时尿蛋白定量为1.45克）、镜下血尿（尿细胞计数139个/uL）、中度贫血（血红蛋白71g/L）、高钾血症（血钾6.1mmol/L）、高磷血症（血磷1.9mol/L）、高尿酸血症（uA 564.1μmol/L）、代谢性酸中毒（二氧化碳结合力15.6mmol/L）、心衰（EF值低及BNP明显升高）、双肾萎缩（双肾明显缩小）等等。
当笔者告知其病情真实情况及其严重程度时，杨先生并不愿意接受这一事实，怎么仅有一个月时间就突然得了尿毒症？41岁杨先生突发尿毒症，其实并不突然。经过笔者进一步追问病史，曾经的四个表现，早有提示，可惜并没有引起重视，从而错过一次又一次机会。等待杨先生只能是肾脏替代治疗（透析或肾移植）。
1.多次发作痛风
笔者追问后，根据患者的回忆，大约分别于10年前、5年前及近2年，杨先生多次发作足踝关节及第一足趾关节红肿热痛（主要为左足踝关节），并伴有发作时的活动受限。起初以为是扭伤引起的，再发作时看了医生说可能是痛风引起的，但都没有作进一步检查与确诊。每次发作疼痛，只是服用止痛药。若能在那时作进一步检查，或许早就能够发现肾病或肾衰，从而获得早治疗的机会，或可控制病情，至少不会这么快发展成尿毒症。
2.入职体检已有高血压
笔者追问后，杨先生也想起来了，大约于十多数年前的一次入职体检测量血压时，记得高压（收缩压）为150mmHg以上，低压也有90mmHg，其它检查结果不太清楚。由于患者并没有什么不舒服，头不痛也不昏，所以杨先生未予诊治。可年轻人出现高血压，首先应排除为继发性高血压，常见的就是肾性高血压。若能早诊断与早治疗，则可以阻止或延缓病情发展。可惜，杨先生还是错过了发现肾病的好机会。
3.忽略了一次出现酱油色尿的检查机会
笔者追问以前是否出现过肉眼血尿？杨先生先回答说没有，可仔细回想后，杨先生又说数年前好像出现一次酱油色尿液，那是在一次感冒第二天之后发生的，可是过几天很快就好了，以为没什么问题，没有把它当一回事。其实，对于肾科大夫来说，感冒或发热后72小时内出现肉眼血尿与酱油色尿，立即会想到最为常见的肾脏疾病即IgA肾病。即使肉眼血尿或酱油色尿液消失，并不说明肾病就好了。若杨先生沿着这一信息继续追踪，一定能够早发现，并获得早治疗的机会。可惜，还是错过了。
4.三年前就已发现患有贫血
笔者继续追问，杨先生说，三年前因头昏及容易疲劳，检查血常规后发现有贫血，当地医生说只是轻度贫血，没有再作什么检查，也没有吃药。之后吃了不少补品，或为食补，或为保健品，也不知道效果如何，后来也没有再检查贫血这一指标。多数人认为，贫血不是什么大毛病，可能只是营养差的原因。殊不知，引起贫血的疾病有很多，当发现血红蛋白下降时，就应进一步检查。若当初杨先生能作肾脏方面的有关检查，或许也能早点发现肾病。虽然肾性贫血的发生通常出现在慢性肾脏病3期之后，但还是能够早早于尿毒症之前发现的。可是，杨先生还是错过了。
慢性肾脏病从刚开始出现异常（如仅为蛋白尿、镜下血尿或蛋白尿合并血尿，可以不出现水肿，还没有出现高血压，肾功能也是正常的），到并发肾性高血压、肾功能减退及肾性贫血等，直至到慢性肾衰竭之尿毒症期，需要一个相当长的发展过程。在这过程中，不可能不出现异常表现，总会有蛛丝马迹可循。也就是说，没有哪一位尿毒症是突发的，只是有些人面对某些异常表现视而不见罢了，从而错过早发现与早治疗的机会。不幸患上尿毒症的杨先生，不是第一位，也绝不是最后一位。
与同名《肾为先》微信公众号同步首发，文章为作者周逊原创，未经许可不得转载。
