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中西医结合肛瘘需注意三大问题
辽宁中医药大学附属第三医院肛肠科 于永铎
肛瘘是指肛管或直肠因病理原因与肛周周围相通的一种异常管道，亦称为肛管直肠瘘。临床上肛瘘患者痛苦不堪，治疗结果上也差强人意，因此还需更深一步探讨和研究。
随着各种辅助检查手段和肛肠外科的发展，肛瘘已不再像过去那样令临床医生谈之色变，通过传统检查手段结合先进设备可精准确定瘘管的走行、与括约肌的关系及内口的位置，使肛瘘治愈率大大提高。但肛瘘依然是肛肠科较难处理的疾病之一，存在很多问题值得思考。
术中损伤过大
微创技术尚未普及，复杂性肛瘘的传统手术普遍采用开放的梭形或弧形切口，造成了正常结缔组织、括约肌群损伤过多，术后患者排便、换药的痛苦也很大，恢复时间较长。因此，术前细致检查，针对不同的情况，选择恰当的手术方式，精细操作，减少不必要的损伤是解决这一问题的关键。
特殊性肛瘘的治疗
临床上应用常规术式治疗，疗效欠佳。针对这类肛瘘，病因治疗同样重要。如结核性肛瘘，首先应用抗结核药物治疗2周后行手术治疗，术中除切除瘘管外，还应切除瘘管周围0.5 cm范围的正常组织，防止结核病灶残留，导致复发。另外，针对炎性肠病继发性肛瘘，首先进行原发病治疗，然后对继发性肛瘘行姑息治疗，如克罗恩病继发肛瘘伴感染者，采用浅表切开引流或挂浮线治疗，不可一味追求治愈率。
肛门功能的恢复
术中括约肌的损伤、术后瘢痕组织的形成和挛缩、切断处创面愈合后遗留的光滑沟槽，都会极大的影响肛门功能。术后肛门功能损伤主要体现在控便、排便及感觉的异常。因此，尽早干预瘢痕形成及术后肛门功能的锻炼尤为重要。针对手术创面瘢痕的形成，提出在术后应用生肌类中药制剂，以助肉芽组织生长填充，瘢痕形成阶段应用电按摩治疗配合软化瘢痕药物，以减轻瘢痕造成的功能损伤；术后肛门功能的恢复应及时行生物反馈训练，对因手术导致的肛管静息压、收缩压及排便舒张压降低有一定改善。
虽然肛肠界同道普遍认为肛腺感染是肛瘘疾病的病因，但经明确诊治后仍有部分患者复发，我院通过二次手术后，改善患者生活方式及饮食排便习惯，治疗效果满意。
传统改良术式有治愈率高的优势，但存在术后疼痛较甚、愈合时间较长的问题。与之相比，现代生物学技术克服了传统改良术式的缺点，但治愈率不高，且价格昂贵，所以针对肛瘘的治疗，在治愈率、术后疼痛、经济负担三者之间找到平衡点也是肛肠界同道仍需探讨努力解决的问题。
中西医结合肛瘘五大进展
北京市二龙路医院肛肠外科 段宏岩
肛瘘尤其是高位复杂肛瘘是肛肠外科中的难治病，手术复杂，一次手术成功率低，常需分次手术，且术后复发率高。几乎所有的肛瘘（皮下瘘除外）都与肛门括约肌有关，因瘘管的走行、穿行的肛门括约肌范围不同，对每个患者需要采取具体的、个体的手术方式。除了外科医生的经验，精细、精确的基于术前影像和术中解剖的诊治极为关键。
近年来关于中西医结合肛瘘诊治进展主要有以下五点。
现代肛肠外科对肛瘘手术渐趋于建立在精细分型、精确解剖基础上的微创治疗理念，希冀以最小的损伤换来最大的治疗效果，最大限度保护患者的肛门功能，防止术后出现气、液感觉异常或术后失禁。在对患者的肛门功能的保护上，过于谨慎会导致手术疗效不佳乃至失败，过于大胆则会导致患者术后出现不同程度的失禁。天平的两侧是疗效和肛门功能。如何达到最好的效果，需要临床医生术前仔细的评估，术中精细的操作，术后严格的观察。
基于影像学的术前肛瘘精细分型越来越引起重视，具体为术前直肠腔内超声和磁共振的应用，直肠腔内超声对肛瘘诊断的准确率达到80%~89%，磁共振尤其是增强显像则高达90%以上，对克罗恩病肛瘘诊断准确率更达到近100%，成为金标准。磁共振除了准确显示肛瘘的走行，同时准确显示伴行的肛门括约肌和肛提肌，做到术前对肛瘘患者瘘管走行与伴行括约肌的准确判断，术中可以做到精确解剖手术，减少副损伤的发生与细小病灶的遗漏。
各种保留肛门括约肌功能的肛瘘手术逐渐在临床与科研中占据主导地位，如生物蛋白胶瘘管封堵术、直肠游离粘膜瓣覆盖内口术、LIFT（括约肌间瘘管结扎术）、脱细胞异体真皮基质材料填塞术和干细胞注射等手术，无一例外都是为了减少对肛门括约肌的损失。尽管疗效报导不一，且长期疗效不确定，但此类手术对肛门括约肌功能的保护是确定无疑的。
传统中医挂线治疗肛瘘仍具有不可替代的优势。虽然挂线手术具有损伤大、愈合时间长、分期手术以及造成患者相对痛苦等缺点，但挂线治疗肛瘘对肛门括约肌的保护作用无可置疑，是肛瘘手术的基础。保留括约肌的肛瘘手术如果反复失败，最终还是要回归挂线手术。另外中西医结合的各种药线挂线、松弛挂线、拖线也有较多的临床经验和优势，松弛挂线对克罗恩病肛瘘也是标准手术之一。
中西医结合在肛瘘术后创口换药中的作用越来越明显。传统中医以紫草、冰片等为主，去腐生肌疗效极佳。近年各种西药类创口促生长剂如生长因子、藻酸盐制剂、抗菌纱布等配合传统中药制剂广泛应用于临床，极大加速了肛瘘创口的愈合，减少了患者的痛苦。
综上所述，迄今为止，尚无一种能够完美解决既处理肛瘘病灶、杜绝复发同时又完整保留肛门括约肌功能的理想术式。各种保留括约肌功能的手术仍将是近期及以后的研究热点。高位肛瘘的传统挂线手术现阶段无法被完全超越及替代，仍将是肛瘘手术的基础和最终手段。随着现代肛肠医学的发展，在肛瘘的临床及研究中，肛肠外科大夫要从传统手术匠的角色要向学习型、科研型等多方向发展，利用我国传统特色、中西医结合，最终造福患者。
（原文刊载于10月27日《医师报》）
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编辑、排版：《医师报》张璐
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