2011年7月23日那个风雨如晦的夜晚,震惊中外的723甬温线动车事故发生(又称723事故)。这不仅是中国高铁发展史上的大事件,也是中国新闻传媒史上的标志性事件。那个夜晚究竟发生了什么?2011年12月25日,由国务院组织的调查组经过长时间的调查发布了《调查报告》。整个报告卷帙浩繁,近4万字,除了对有些结论我觉得呵呵意外,它全面回顾了事故发生前每一分每一秒的事情,可以说全面还原了当时的境况。无奈由于报告讲得太细、传播也不够广,到现在还有人指着我的鼻子问,723那天晚上发生的事你敢告诉大家吗?
这个我也理解,现在早就进入快餐阅读的时代,没有人有耐心仔仔细细地将数万字的报告一一读完,甚至翻了半天都找到报道的重点在哪里。所以虽然报告的全文我的博客里面有发,但是阅读量寥寥无几。好在有牛人呀,最近看到知乎上有一位牛人,李卿同志把报告的内容进行了梳理,简明扼要,重点突出。更多请关注高铁见闻所著《高铁风云录》。
我在李卿的文章上略作删改,发在这里,供大家阅览,看看那个夜晚到底发生了什么。
第1-2页:排除掉各种形容词以及XX赶赴事故现场,大致说明了以下信息
首先是有关事故本身的一些信息:
事故精确时间:2011年7月23日20时30分05秒
死伤人数:40人死亡、172人受伤
直接经济损失:19371.65万元
以及事故调查组的组成情况:
国家安全监管总局局长任组长
国家安全监管总局、监察部、工业和信息化部、电监会、全国总工会、浙江省人民政府各1名负责同志任副组长
3位曾担任过国家有关部门(单位)或地方政府主要负责人且熟悉铁路工作的老同志任副组长
事故调查组下设技术组、管理组、综合组
聘请了12名铁路运输、电力、电气、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等专业领域的专家组成专家组(其中有全国人大代表2名、全国政协委员1名、两院院士2名)
邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作
第3页:事故线路概况
排除掉单纯的列数据,比较有用的信息如下:
2005年,发改委、铁道部、浙江省批的速度目标值是200公里/小时
2008年,铁道部鉴定中心印发某函,将开通运行速度提升为250公里/小时
此条铁路提前4个月完工
桥高17.4米,桥的质量没问题
第4页:车辆和司机的情况
同样筛选有用的信息如下:
前车(D3115)定员1299人,事发时车上乘客1072人
后车( D301) 定员 810人,事发时车上乘客558人
前后车都按期检查了没有问题,前后车司机都正常上岗
第5-6页:相关设备情况
有用的信息:
CTCS-2的控制体系组成,如下图
2011年7月23日那个夜晚甬温线上到底放生了什么? 轨道电路发送盒因雷击损坏,上图中轨道电路一环出现故障
前后车ATP(列车超速防护系统)正常
第6-7页:天气、人员情况
有用的信息:
当天雷很多、很大:雷击地闪次数超过340次,每次雷击包含多次回击过程,雷电流幅值超过100千安的雷击共出现11次。
非人为破坏
第7-8页:研发设备的相关单位情况
没发现有用的信息
第9-10页:涉及到的铁路单位、企业
有用的信息:
此次事故涉及到了铁路的电务、工务、运输三个方面
电务:电务负责信号设备、供电
工务:工务负责线路保养之类
运输:负责调度,特别是非正常情况下的行车调度
文件中附图:
2011年7月23日那个夜晚甬温线上到底放生了什么?
第11页:其它相关单位情况
无有用信息
第12页:LKD2-T1型列控中心设备研发、上道情况
有用的信息:
06年招标,合武线与合宁线两线选用了不同型号的列控中心设备,但又需要在合肥互联互通,故后来合武线改用了LKD2-T1型设备。
LKD2-T1型列控中心设备仅经过铁道部科学技术司技术预审查
可以理解为,本来是AB两套系统,由于不兼容,把B改成了C,而C就迷迷糊糊的在没有经过严格审核的情况下安装到了线路上。
第13-18页:终于开始将事情经过了(最核心信息,还原事故经过)
有用的信息:
区间的车站和工区:
19:30,打雷了下雨了,列控中心设备的保险管被熔断了,熔断的时候它管辖的区域正好没有车,在熔断之后,它依旧输出的是无车状态。于是信号机继续显示绿灯。
雷不但打到了保险管,把轨道也打坏了,导致信号传输问题。后果就是这个区间出现了红光带(一种铁路事故的简称,由于轨道占用状态判断错误导致某一区间错误的显示红灯)
19:39,车站值班员发现了红光带(车站接发车都是有记录的,如果出现了莫名其妙的轨道占用就很可能是故障)。于是通知了电务、工务人员去检查(PS:此时由于红光带,线路是自动封闭的)。电务应急人员在1分钟内就赶到了行车室(别惊讶,电务工区一般就直接在车站),登记了运统-46(直接理解成封闭线路吧),同时向上级汇报了。
19:45,有人发现机械柜里面数个轨道电路出现报警红灯。
19:55,电务人员进入机械室开始危险,更换了2个发送器
20:15,红光带消除了,刚想销记(复通线路),又红了,反复更换了接收器通信板以后又好了,电务继续观察,一直没有没销记。
但是另一边的工务部门,在巡检后确认工务设备正常, 在20:30分时到车站进行了销记。
再看动车这边:
19:54,调度发现信号异常,于是布置了永嘉站、温州南站、瓯海站转为非常站控模式
20:09,调度告诉前车(D3115)司机,区间有红光带,遇到红光带的话你就按目视模式来开车(目视模式下20 公里 / 小时,可以随时停车)
20:17,另一个调度张华通知前车(D3115)司机:在区间遇红灯即转为目视行车模式后以低于20公里/小时速度前进。
20:21,前车(D3115)开到了之前所说异常的铁轨处,列车强制制动,停在附近。由于轨道异常,司机三次尝试转目视行车模式均未成功。
20:22到20:27,前车(D3115)呼叫了6次调度员,温州南的值班员呼叫了3次前车(D3115),均未成功。之前指挥前车(D3115)的调度员张华在此间接发了8辆列车。
20:24分,张华未发现异常情况,命令后车(D301)从永嘉站出发。
20:26到20:27,温州南值班员报告联系不上前车(D3115),联系上后了解了前车情况。
20:28到20:29,前车(D3115)两次呼叫调度员不成功
20:29:26,前车(D3115)成功启动目视行车模式,开始运行
20:29:32,温州南技教员呼叫后车(D301),提醒后车(D301)区间有车,通话未完就中断了。 至此,事故发生。
其它的:
后车(D301)司机采取了紧急制动措施
事故发生时两车时速为:前车(D3115)16 公里 / 小时,后车(D301)99公里 / 小时。
车辆损坏、位置情况,如图
2011年7月23日那个夜晚甬温线上到底放生了什么?
第19-27页:事故应急处理
无有用的信息
第28页:伤亡人员情况和善后
有用的信息:
伤亡人员分布情况,如图
2011年7月23日那个夜晚甬温线上到底放生了什么?
善后方面相当于没说
另外,此间说到了两个广为争议的情况:
关于停止救援:解释为桥下搜救负责人说的:人员搜救已经基本完成,现场进行了5、6次搜救,直至用生命探测仪探测已没有生命迹象了……被媒体曲解。
关于掩埋车头、残骸:解释为:简单按照以往有关事故现场处置方式,在现场挖坑将受损车头和零散部件放入其中准备掩埋,虽被制止,但在社会上产生了不良影响。
第29页:事故原因和性质
其实看了之前就知道问题在哪儿了:
LKD2-T1型列控中心设备首当其冲,研发混乱,没有经过严格审查就使用,设计问题导致保险管被熔断后仍然显示绿灯。
雷公电母排第二,不但熔断了保险管,还导致了轨道故障,无法正常获取占道信息。捎带着也导致了前车(D3115)在紧急停车后无法及时启动目视行车模式。
铁路局员工们安全观念不强,设备发生故障后处置工作不得力。
第30-38页 :各种追究责任
没啥有用的,把责任细化了一下
第38-56页:处理人
介个我就不总结了,主要都推到死人或者在牢里的人,剩下的党内记过处分、撤职之类。
第57-67页:整改之类
常规说法,科学发展观,加强管理,健全制度,强化研发,把好安全关,加强职工教育,加强规划。
全文完。